Lutheran Counseling Services
lnformación no sale de esta oficina sin un documento de divulgaci6n firmada. Toda información es privilegiada y confidencial como extiende y permitido por ley.
Historia de Terapia/Consejería (Lo mas reciente primero)

NORMA DE CANCELACIONES, CAMBIOS DE FECHA Y TIEMPO DE CITAS, Y CITAS NO ATENDIDAS

Cuando citas son cambiadas en el ultimo momenta, nosotros no podemos usar ese tiempo para otros clientes y el consejero. Entonces, porque este tiempo es reservado para usted, nosotros tenemos que implementar una norm a para cancelaciones, cambio de fecha y tiempo de citas, y citas no atendidas.

La norma de tiempo de Lutheran Counseling Services (LCS) para cancelar una cita no es mínimo de 24 horas, y esta norma incluye cambios de fecha y tiempo de citas. Si una cita no es atendida, cambiada de tiempo o fecha, o cancelada dentro del periodo de 24 horas, usted sera cobrado una cuota.

Nuestras Cuotas:

$50 - Citas no atendidas $35 - Citas canceladas dentro de 24 horas $35 - Citas cambiadas de fecha o tiempo dentro de 24 horas

Para citas que son recurrentemente no atendidas, cambiadas de fecha y tiempo, o canceladas, el cliente necesita proveer una tarjeta de crédito y un depósito en el archivo.

Seguros no pagaran la cuota para citas no atendidas o canceladas dentro de 24 horas, entonces usted sera responsable por esta cuota. Usted es responsable de contactar nuestra oficina. Por favor trate de llamar cunado la oficina está abierta y hable con alguien. Sin embargo, nosotros aceptaremos cancelaciones por correo electrónicos o correo de voz. Si recibimos el mensaje por correo electr6nico o correo de voz dentro de 24 horas de la cita, usted sera cobrado una cuota.

TERMINOS DE SERVICIO

Yo entiendo la norma de LCS escrita en este documento. Yo estoy plenamente consciente que sere cobrado cualquier de las cuotas mencionadas en este documento, y sere responsable de pagar las cuotas. Adicionalmente, estoy plenamente consciente que citas para el futuro no serán permitidos hasta que el balance en mi cuenta es pagado completamente.

Póliza de Pago

Lutheran Counseling Services (LCS) requiere pagos par completes par servicios dados. Como un cliente usted es uno o otro, usted es un cliente con pagos directos de su bolsillo o usted va usar su seguro medico. Nuestro cargo es $135 por sesión.

CLIENTES CON PAGOS DIRECTOS

Para mejor servir a la comunidad, clientes que no están con seguro o no quieren usar su seguro, son servidos con una escala de tarifas ajustables de LCS y designados un cargo de la sesión basado en el sueldo del hogar.

CLIENTES CON SEGURO

LCS acepta algunos reembolsos de seguros. Los profesionales de LCS aceptaron por contrato un cargo para servicios específicos. Es la responsabilidad del cliente de contactar a su proveedor de seguro para preguntas de cobertura y copagos. Si esto no es hecho antes de su cita, usted va a ser responsable por el cargo entero ($135) de la sesión.

Precertificación/Autorización: Algunas compañias de seguro o programas especiales, coma Programas de Asistencia al Empleado, requieren una recertificación/autorización antes que un profesional de salud mental atienda al cliente. Es la responsabilidad de/ cliente de obtener todas las recertificaciones/autorizaciones antes de la primera sesión. El cliente(s) esta de acuerdo de ser totalmente responsable por cualesquiera sesiones que no estan cubiertos por las autorizaciones.

TERMINOS DE SERVICIO

Yo entiendo la póliza de pagos de LCS coma es descrito en este documento. Estoy enteramente consciente que se debe un pago cuando los servicios son dados, y acepto la responsabilidad entera para pagar cualquier balance contraído por los servicios. En adición, estoy consciente que futuras citas no serán permitidas hasta que el balance en mi cuenta es pagado enteramente y esto incluye cualesquiera cargos para citas perdidas, cambios de fecha o tiempo, y/o cancelaciones.

Póliza Para Notificar el Cambio de Seguro & Divulgación

NOTIFICACIÓN DE CAMBIO

Yo soy responsable de notificar a Lutheran Counseling Services (LCS) (Servicios de Consejería Luterana) de cualquier y todos los cambios de mi cobertura de seguro: incluyendo, pero no limitado a, cambios en copagos, la cantidad máxima de pages directos al seguro, cantidad deducible o proveedor de seguro.

A pesar de cualquier cambio, estoy requerido de notificar inmediatamente a LCS al 407-644-4692.

Yo estoy consciente que yo soy enteramente responsable financieramente de cualquier servicio proveído a mi o miembros de mi familia en el evento que el seguro ya no es valido, o si el proveedor profesional de mi salud mental o Lutheran Counseling Services no participan con mi nuevo seguro.

DIVULGUE DE INFORMACIÓN

Yo certifico que yo tengo cobertura de seguro con
Y por esto designo directamente a Lutheran Counseling Services (Servicios de Consejería Luterana) todos los beneficios del seguro. Yo entiendo que yo soy responsable financieramente de todos /os cargos, aunque si o no son pagados por el seguro.

Por esto, yo autorizo a LCS que divulga toda la información necesaria para pagos y beneficios a la compañía de seguro. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las sumisiones de LCS al seguro. Yo también autorizo el posible uso de facturaciones electrónicas por LCS a mi compañía de seguro. Yo entiendo que todos los servicios proveídos fuera de mi sesión de consejería, que no están cubiertas por mi seguro van a ser cargadas separadamente y seré enteramente responsable de los cargos, como cargos de servicio.

***FIRMAS SON REQUERIDAS PARA LAS DOS DECLARACIONES EN ESTE DOCUMENTO***

PÓLIZA DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA Y MEDIOS SOCIALES

CONTACTANDO A SU TERAPISTA ENTRE CITAS

Usted puede contactar a su terapista usando el buzón de voz con cualquier asunto acerca de concertar una cita, pólizas, facturas y otros asuntos de no emergencia o asuntos que no sean clínicos. En caso de emergencia de vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Nosotros tratamos de responder a las comunicaciones, cuando podemos, dentro de 48 horas de trabajo.

CORREO ELECTRÓNICO

Esta oficina puede usar correo electrónico para concertar citas o responder preguntas de facturas. Cualquier asuntos o materiales clínicos que sean relacionados a su tratamiento, serán dirigidos solamente en la sesión de clínica. Por favor evite mandar correos electrónicos con contenidos relacionados a sus sesiones de terapia, porque intercambios de correos electrónicos fuera de nuestras oficinas no son completamente seguros o confidenciales. Correos electrónicos, mensajes de textos, y otras formas de comunicaciones electrónicos no son medios efectivos para comunicar a su terapista de una emergencia clínica.

MEDIOS SOCIALES

Nosotros estamos comprometidos para mantener limites profesionales y de ética que incluye, pero no son limitados a, protegiendo la privacidad de nuestra relación terapéutica. Entonces, su terapista no aceptara solicitudes para "amistar" o contactos de clientes corrientes en cualquiera de las redes sociales.

Por favor, no trate de contactar a su terapista usando redes sociales coma Twitter, Facebook, Linked-In, Instagram, u otros sitios de redes sociales. Es nuestra norma de no responder a estos contactos de clientes corrientes. Sin embargo, par favor no dude de suscribirse a anuncios, blogs, y paginas de negocios en las cuentas de las redes sociales de las Servicios de Consejería Luterana (Lutheran Counseling Services).

CUESTIONES LEGALES

Cualquier correo electrónico recibido por su terapista de usted y cualquier respuesta dada devuelta a usted, será parte de su Registro de Clínica Legal.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de estas pólizas de interacciones dentro del internet, par favor converse con su terapista.

Al firmar abajo, usted esta De Acuerdo y Entiende esta póliza.

Póliza de HIPAA y Privacidad

Este documento describe coma la información médica de usted puede ser usada y divulgada, y coma usted puede tener acceso a esta información. Por favor lea este documento cuidadosamente. Los archivos de salud del cliente contienen información personal del cliente y de su salud. Esta información; cual puede identificar al cliente y es relacionado con su condición o salud mental o física del pasado, presente, o futuro, y relacionado con los servicios del cuidado de salud; es referido coma información Protegida de Salud (PHI). Esta Nata de Practicas de Privacidad describe coma Lutheran Counseling Services (LCS) (Servicios de Consejería Luterana) puede usar y divulgar el PHI del cliente cuando esta de acuerdo y aplicable a la ley. También describe los derechos del cliente respecto a cómo el cliente puede acceder y controlar su PHI. LCS esta requerido por ley de mantener la privacidad de PHI y de proveer a los clientes con una nota de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad respecto a PHI. LCS esta requerido a acatar a los términos de esta Nata de Practicas de Privacidad. Nosotros mantenemos el derecho de cambiar esta Nota de Practicas de Privacidad a cualquier momenta. Cualquier Nota de Practicas de Privacidad nueva, será aplicable a todos los PHI que mantenemos en el tiempo del cambio. Proveeremos a nuestros clientes con una copia de la nueva Nota de Practicas de Privacidad por correo o en persona en el tiempo de su cita.

Como LCS puede usar y divulgar información de salud del cliente:

Para Tratamiento: El PHI del cliente puede ser usado y divulgado con el propósito de proveer, coordinar, o administrar tratamientos del cuidado de salud del cliente y servicios relacionados con ese cuidado. Esto incluye consultaciones con supervisores de clínica u otros miembros del equipo de tratamiento. Podemos divulgar el PHI a cualquier otro consultante solo con la autorización del cliente.
Para Pagos: LCS puede usar o divulgar su PHI para recibir el pago del servicio del tratamiento al cliente. Ejemplos de actividades relacionado a pagos son: Determinando la elegibilidad o cobertura de beneficios de seguro, revisando los servicios proveído a usted para determinar la necesidad médica, o ejercer actividades de evaluación de usos. Si es necesario de usar procesos de colecciones por falta de pago para los servicios, nosotros divulgaremos solo lo mínimo de su PHI que es necesario para el propósito de la colección.
Requerído por Ley: Bajo la ley, LCS tiene que divulgar el PHI del cliente al cliente (o guardián legal) cuando es solicitado. En adición, LCS tiene que hacer algunas divulgaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos por el propósito de investigar o determinar la obediencia de LCS a las Leyes de Privacidad.
Lo siguiente es una lista de las categorías de usos y divulgaciones permitidos por HIPPA sin una autorización:
  • Abuso y Negligencia
  • Seguridad Nacional
  • Cumplimiento de la Ley
  • Procedimientos Judiciales
  • Seguro Publico (deber a advertir)
  • Emergencias
Sin Autorización: Leyes que son aplicables y criterios de ética nos permiten a divulgar información del cliente sin la autorización del cliente solamente en unas otras pocas situaciones. Los tipos de usos y divulgaciones que se puede hacer sin la autorización del cliente son las tipos que son:
  • Requeridos por ley, como el reportaje mandatorio de abuso o negligencia de niños(as), o revisiones o investigaciones mandadas par agencias del gobierno (e.e. La Junta Licenciada de Matrimonies y Familia o el Departamento de Salud).
  • Requeridos por orden de corte
  • Necesarios para prevenir o minimizar una amenaza seria o inminente a la salud o seguridad de una persona o del público. Si alguna información es divulgada para prevenir o minimizar una amenaza seria, la información va hacer divulgada a una persona o personas que razonablemente pueden prevenir o minimizar la amenaza seria, y esto incluye la persona, personas, u objeto amenazado.
Con Autorización: Usos y divulgaciones que no son específicamente permitidos por la fey aplicable solo serán hechos con la autorización escrita del cliente, autorización que puede ser revocado a cualquier memento por el cliente.

Derechos Del Cliente respecto a su PHI:
  • Derecho a acceso para inspeccionar y copiar. El cliente tiene el derecho, cual puede ser restringido solamente en circunstancias excepcionales, a inspeccionar y copiar PHI que puede ser usado para hacer decisiones en el cuidado del cliente. El derecho del cliente para inspeccionar y copiar, va a ser restringido solamente en situaciones que hay evidencia clara que acceso causaría daño serio al cliente. LCS puede cobrar un cargo razonable por el costo de las copias.
  • Derecho de corregír. Si el cliente cree que el PHI del cliente que LCS tiene esta incorrecto o incomplete, el cliente puede preguntar a LCS que corrija la información, pero LCS no esta requerido a estar de acuerdo con la corrección.
  • Derecho de una Contabilidad de Divulgaciones: Clientes tienen el derecho de pedir una contabilidad de divulgaciones que LCS hacen del PHI. LCS puede cargar una cuota razonable si la divulgación es pedida mas de una vez dentro de un periodo de 12 meses.
  • Derecho de Solicitar Restricciones: Clientes tienen el derecho de solicitar una restricción o limite en el uso o divulgación del PHI para el tratamiento, pago, u operaciones de cuidado de salud. LCS no está requerido a estar de acuerdo con la solicitud del cliente.
  • Derecho a Solicitar Comunicación Confidencial: Clientes tienen el derecho de solicitar que LCS se comunique con los clientes de una cierta manera o en una cierta localización.
  • Derecho de una Copia de este Documento: Clientes tienen el derecho de una copia de este documento.
  • Norma de Transacciones Electrónicos
Denuncias: Si usted cree que los derechos de privacidad del cliente fueron violados y desea entablar una denuncia con nuestra oficina, usted tiene el derecho de entablar una demanda en escrito y enviarla a: 1505 Orchid Avenue, Winter Park, FL 32789. Usted también puede enviar una demanda escrita al Secretario de Salud y Servicios Humanos al: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, o con una llamada al (202)619-0257. Usted tiene derechos específicos dentro de la regla de privacidad. LCS no tomara represalias contra el cliente por usar su derecho de entablar una demanda.

Yo reconozco que lei y entiendo la información dada en este documento.

Bienestar de Adultos

Durante las 2 semanas recién pasadas, ¿con que frecuencia le preocupo cualquiera de los siguientes problemas?
    Había un periodo de tiempo cuando nose sintió lo usual de usted y ...
    Durante el año pasado:
    Durante las ultimas 4 semanas:
    10. Revisa la caja que describe con mas certeza sus actividades diarias, actividades sociales, y salud en general durante las ultimas 4 semanas:
    Al hacer clic en ENTREGAR, accederá al siguiente formulario requerido.