INFORMACION SUPLEMENTAL PARA CLIENTES MENORES DE 18

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Nombre del cliente: *

Fecha de nacimiento: *

Nivel educacional: *

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Niño/a viviendo con (nombre y relaciόn al niño/a): *

¿Quién tiene la custodia legal del niño/a? *

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Nombre de la Madre: *

Dirección de correo electrónico: *

Direcciόn de la Madre:

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State

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Teléfono:

Nombre del Padre:

¿Esta bien dejar un mensaje?

Si
No

Dirección de correo electrónico:

Direcciόn del Padre:

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City

State

Zip Code

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Teléfono:

¿Esta bien dejar un mensaje?

Si
No

Otros Padres o Guardianes (si es aplicable):

Asociación con Hands of Hope America Community Center: favor de escoger una opción *

Yo doy permiso que Lutheran Counseling Services consulte con la facultad y personal de Engelwood con respecto a mi niño/niña.
Yo NO doy permiso que Lutheran Counseling Services consulte con la facultad y personal de Engelwood con respecto a mi niño/niña.

Consentimiento para tratamiento de menores:

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Yo, *

si autorizo, ahora y en el futuro, que mi niño(a) *

puede recibir tratamiento de salud mental quese provee dentro del establecimiento de Hands of Hope America Community Center. Los servicios de consejería se proveen gratuitamente. Yo reconozco que padres de custodia y los guardianes legales tienen que dar su consentimiento antes de que el tratamiento comience. Si los padres quieren sacar al niño/niña de consejería, lo puede hacer en cualquier momento. Si los padres están separados o divorciados en este momento, los dos padres necesitan dar sus consentimientos. Si un padre o madre tiene el derecho entero, necesita dar conocimiento a LCS con documentación apropiada (e.e. copia del acuerdo de divorcio) si el otro padre no tiene el derecho de acceder la información sobre el niño/a.

Nombre con letra de imprenta: *

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Firma del Padre o Madre/Guardián Legal: *

Fecha: *

LCS cree que niños(as)/menores merecen un ambiente que provee una sensación de reflexión mientras se sienten salvos, seguros, y cόmodos. Nosotros creemos que una pieza importante de este ambiente es la construcción de una relación de confianza entre el terapista y el cliente (niño/a). La confidencialidad entre su niño(a) y el profesional de salud mental es una parte del proceso de terapia. Nosotros estamos obligados por ley a no revelar información aprendida acerca de su niño(a) a los padres, a menos que sea por la razón de advertir y proteger al niño(a) u otra persona(s). Nosotros también creemos que los padres/guardianes legales son una parte integral del proceso de terapia y por supuesto nos comunicaremos con los padres al proveer informaciones generales acerca del proceso de terapia.