Lutheran Counseling Services - Hands of Hope America

1505 Orchid Avenue Winter Park, Florida 32789 (407) 644-4692 FAX (407)644-4882

entiendo que mi participación en el programa de consejería en Hands of Hope America, INC (HOHA), es gratuita para mí. Yo entiendo que debido a la relación entre LCS y HOHA, el personal de HOHA estará al tanto de mi participación en el programa para programar citas, monitorear el progreso usando evaluaciones antes/después, y el progreso relacionado con la financiación de fondos.
Yo puedo revocar este consentimiento al dar una noticia escrita al LCS en cualquier momento, y/o en caso de que la información haya sido compartida antes de dicha revocación, libero a LCS de cualquier responsabilidad.
Clear Signature
Clear Signature
AVISO AL DESTINATARIO DE LA INFORMACIÓN: Esta información le ha sido revelada a partir de registros cuya confidencialidad puede estar protegida por la ley federal y/o estatal. Si los registros están protegidos de esta manera, el Reglamento Federal (42 CFR Parte 2) le prohíbe realizar más divulgaciones de esta información a menos que se permita expresamente una mayor divulgación mediante el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece, o según lo permita el 42 CFR. Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este propósito. Las normas federales restringen cualquier uso de la información a investigar o procesar penalmente a cualquier paciente que abuse del alcohol o las drogas.
1505 Orchid Avenue • Winter Park, Florida 32789
• (407) 644-4692 Fax: (407) 644-4882
Lutheran Counseling Services, Inc. is a Florida not-for-profit corporation
Website: LcsFL.com
Al hacer clic en ENTREGAR, accederá al siguiente formulario requerido.