Summer Camp Health Form - Español - Hands of Hope America

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En caso de emergencia

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Historial médico general

¿El niño/a está al día con todas las vacunas? *

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Vacunación contra el Covid? *

¿Su hijo ha dado POSITIVO para COVID en las últimas 2 semanas? *

Fechas de vacunación *

En caso afirmativo, ¿todavía tienen síntomas?

Si NO, ¿ha tenido el niño una prueba NEGATIVA en los últimos 3 días?

¿Su hijo/a tiene alguna alergia a alimentos, medicamentos o al medio ambiente? *

Alergias: Marque todas las que correspondan

Alimentos
Medicamentos
Medio ambiente

Por favor, liste y explique cualquier alergia:

Antecedentes médicos significativos (cirugías, lesiones, enfermedades graves):

Enumere cualquier problema médico (asma, convulsiones, dolores de cabeza):

¿Se requiere algún medicamento? *

Enumere cualquier medicamento que se tome regularmente:

En caso de emergencia, ¿este niño/a requiere asistencia adicional (más que otros niños de la misma edad o del mismo grupo) para evacuar? *

Por favor, describa:

En caso de que sea necesario evacuar el campamento de verano, ¿hay medicamentos o suministros que deban llevarse con este niño/a? *

Consiento la siguiente administración: protector solar - producto tópico o loción, dosis exacta: aplicación generosa por área expuesta, a administrar: antes de una exposición prolongada al sol. *

Correo electrónico del padre/madre o tutor: *

Nombre impreso del padre/madre o tutor *

Firma del padre/madre o tutor: *

Fecha *

FORMULARIO DE SALUD PARA CAMPAMENTO DE VERANO

FORMULARIO DE SALUD PARA
CAMPAMENTO DE VERANO